Ишемическая болезнь сердца

На сегодняшний день изменилось понимание ишемической болезни сердца, что заставило нас пересмотреть современный подход к лечению. Известно, что у 20% пациентов возникает стенокардия в течение 1 года после госпитализации в связи с инфарктом миокарда.

Итак, ишемическая болезнь — это поражение миокарда, вызванное нарушением кровотока по коронарным артериям. Стабильная стенокардия является одной из форм хронической ИБС. В прошлом ИБС была проблемой «засоренных трубок», полагали, что причиной ишемии миокарда является исключительно атеросклеротическая обструкция коронарных сосудов. Другие причины рассматривали, если не обнаруживалась атеросклеротическая обструкция.

Основными причинами развития ИБС являются атеросклеротичесий или функциональный стеноз коронарной артерии или нарушение микроциркуляции.

Сегодня, мы отходим от стандартного понимания проблемы к более сложному представлению. Опубликованные метаанализы показывают, что у пациентов со стабильной стенокардией ЧКВ не влияет на уровни смертности и инфаркта миокарда по сравнению с проводимой консервативной терапией. Таким образом, устраниение стеноза не решает проблему ишемии миокарда.

В повседневной практике, мы сталкиваемся с тем, что у пациентов с ИБС не выявляется значимого коронарного стеноза, время, как у пациентов с значимым коронарным стенозом не выявляются клинические симптомы ИБС, то есть наличие или отсутствие атеросклеротических обструкций в коронарном русле имеет ограниченное значение в диагностике ИБС.
Так что же такое ИБС? Это очень сложный синдром, в котором участвуют такие механизмы, как критический коронарный стеноз, тромбоцитарные нарушения, воспаление, проксимальный и дистальный вазоспазм в микрососудистом русле, микрососудистая и эндотелиальная дисфункция. Прямая корреляция между наличием стеноза и возникновением ишемии миокарда отсутствует. Теперь мы понимаем, что коронарный атеросклероз и ИБС — это два разных состояния.
Какие факторы риска возникновения ИБС?

Во — первых, это гиперхолистеринемия, далее Артериальная гипертония, затем сахарный диабет, курение, ожирение, низкая физическая активность.

Как мы можем заподозрить стенокардию клинически?

Прежде всего — это боль в области грудины, чаще давящего, иногда сжимающего характера, с иррадиацией в левую руку, спину, или нижнюю челюсть, которая длится 2-5 мин, и быстро купируется нитроглицерином в теч. 1-2 минут. Такая боль может возникнуть во время сильного эмоционального стресса или при умеренной физической нагрузке, исчезает боль после прекращения физической нагрузки, либо после приема нитроглицерина.
Кроме того, эквивалентом боли бывает одшку, ощущение жжения или тяжести в груди.
В связи с чем, нередко встречаются атипичные варианты иррадиации боли: в эпигастральную область ( «под ложечкой»), в лопатку, в правую половину грудной клетки.

Главный признак стенокардии — четкая зависимость возникновения симптомов от физической нагрузки.
Эквивалентами стенокардии могут быть одышка (вплоть до удушья), ощущение «жара» в области грудины, приступы аритмии во время физической нагрузки.

Эвивалентом физической нагрузки может быть кризовое повышение артериального  давления с увеличением нагрузки на миокард, а также прием обильной пищи.

При атипичной (возможной) стенокардии присутствуют любые два из трех перечисленных признаков.
Поэтому, чтобы диагностика и лечение ИБС были эффективными, принципы должны основываться на выявлении и устранении провоцирующих факторов, и если, сконцентрироваться на поиске, а затем устранении коронарного стеноза у всех пациентов, то это будет иметь ограниченную эффективность.

Основа лечения стенокардии — сводится к модификации устранимых факторов риска и комплексной медикаментозной терапии, которая проводится неопределенно долго.

Своевременно поставленный диагноз, правильная стратификация риска осложнений, а также назначение полноценного медикаментозного лечения способны максимально улучшить качество жизни наших пациентов и снизить частоту осложнений и смертности среди лиц с хроническими формами ИБС. Что же нам требуется для диагностики?

Для начала нам необходимо снять ЭКГ и обязательно наказать пациенту, чтобы он записанные ЭКГ хранил дома для сравнения с последующими. Также проодятся нагрузочные тесты — тредмил тест, велоэргометрия, суточное холтеровское мониторирование с целью выявления ишемии  и оценки коронарного резерва.

ЭХОКГ — для определения сократительной функции миокарда, гипертрофии левого желудочка, определения сердечной недостаточности,

Оцениваются лабораторные маркеры — тропонины, КФК — МВ, гомоцистеин, коагулограмма, липидный профиль.
Какие рекомендации существуют по изменению образа жизни и режима питания?
Прежде всего, это ограничение потребления алкоголя (30 мл этанола в сутки), а при сопутствующих сердечной недостаточности и аритмии рекомендуется отказ от приема алкоголя.

Ежедневная регулярная физическая активность — обычная ходьба по 40 — 60 минут в среднем темпе ( с контролем врача).

В случае выраженных тревожно-депрессивных расстройств необходимы консультация и лечение у специалиста.
Постоянный контроль АД с достижением целевых показателей  при лечении с ИБС и АГ, уровень АД ниже 14090 — 13080 мм рт.ст.

Отказ от курения.
Соблюдение осторожности при сексуальной активности, так как вследствие повышения ЧСС и АД могут возникнуть условия для развития ангинозного приступа с необходимостью принимать нитроглицерин Для предупреждления следует принимать антиангинальный препарат.

Снижение избыточного веса. Диета с ограничением потребления жиров, легкоусвояемых углеводов ( сахар): картофель и фрукты с высоким содержанием глюкозы — виноград, изюм, дыни, груши, сладкие сливы, абрикосы, бананы, ограничение потребление сладотей, сладких неалкогольных напитков, острых приправ, пряностей.

Пациенты с сердечной недостаточностью и стенокардией представляют собой сложный случай для лечения в соответствии с принципами доказательной медицины. И вначале всегда нужно обеспечить оптимальное лечение стенокардии медикаментозным путем. А если, факторы , ухудшающие состояние пациента, не скорректированы или не устранены, а такое бывает, то рекомендуется проводить реваскуляризацию миокарда.

Если у пациента стенокардия и сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса, то его необходимо лечить согласно рекомендациям путем назначения: ингибитора ангиотензин превращающего фермента, в случае — непереносимости или кашля, рассматривается замена на сартаны, В-блокаторы и антагониста минералокортикоидных рецепторов с подбором доз для каждого из них. Затем, если у пациента все еще остается симптоматика, то нужно заменить ингибитор АПФ на АРНИ (ЮПЕРИО), а также принять решение в использовании имплантируемых устройств, и если ЧСС не менее 70 ударов в мин и синусовый ритм, то рекомендуется назначить ивабрадин. Такое оптимальное лечение значительно улучшит качество жизни.

Вдобавок ко всему пациентам со стенокардией и сердечной недостаточностью рекомендуется  антиангинальная терапия  — цитопротекторы и только вслучае сохранения стенокардии рекомендуется реваскуляризация миокарда.
Согласно новым рекомендациям по лечению сердечной недостаточности и ИБС, предуктал ОД — важный компонент дополнительной терапии. Он обладает доказанной мощной антиангинальной эффективностью и способен улучшить симптомы ИБС и сердечной недостаточности, а также функцию левого желудочка, что является частью  оптимальной антиангинальной терапии. В ишемизированном миокарде он помогает подвергающимся опасности клеткам функционировать и выживать и меньше находиться под воздействием ишемии.

Кроме того, после успешных или не очень успешных ЧКВ — пациенты продолжают отмечать симптомы стенокардии, а они проявляются в условиях повышенного потребления кислорода миокардом, например, это может быть физическое усилие, психологический стресс ит.д. Предуктал ОД обладает явными преимуществами у таких пациентов, несмотря на интервенционную реваскуляризацию или коронарное шунтирование, то есть добавляя его к основной терапии, мы утраняем стенокардию.

Есть еще одна группа пациентов, у которых нет обструктивного поражения коронарных артерий и нетпризнаков атеросклероза, это так называемый, « синдромХ» или стенокардия при нормальных коронарных артериях, и в этой непростой ситуации данный антиишемический препарат может действительно сократить число приступов стенокардии, что очень важно не только для качества жизни, но и для клинических результатов.

Таким образом, мы видим, что проблема ИБС действительно многогранна и актуальна, главное, стандартизированно клинически распознать стенокардию с помощью валидизированных инструментов, что позволит уменьшить частоту стенокардии, упростить лечение и потенциально улучшить исходы. Поэтому призываем всех более внимательно относится к своему здоровью, своевременно обращаться к врачу- кардиологу для обследования и выявления факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, а также граматно лечиться. В нашей клинике есть все необходимое для раннего выявления сердечно-сосудистых заболеваний, в кратчайшие сроки можно сделать ЭХОКГ, пройти СХМЭКГ, определить лабораторные маркеры, включая, омега 3 индекс, который свидетельствует о высоком сердечно-сосудистом риске инсультов и инфарктов. Также у нас широко представлена метаболическая терапия, большой спектр инъекционных препаратов. Мы активно боремся с проблемами хр. стресса и старением, поэтому предлагаем своим пациентам разработанный комплекс лечебных мероприятий.

Мы всегда рады нашим пациентам и хотим, чтобы они как можно дольше оставались счастливыми, здоровыми и молодыми. Ждем Вас в нашей клинике.